ＴＭＩ・自律神経症状の自己チェック表

次の質問で、「はい」と思われる物に○印を付け、合計数を出して下さい。

　質問事項

1. いつも耳鳴りがしますか
2. 胸か心臓のところがしめつけられるような感じを持ったことがありますか
3. 胸か心臓のところが押さえつけられるような感じを持ったことがありますか
4. 動悸を打って気になることがよくありますか
5. 心臓が狂ったように速く打つことがありますか
6. よく息苦しくなることがありますか
7. 人より息切れしやすいですか
8. 夏でも手足が冷えますか
9. ときどき座っていても息切れすることがありますか
10. 手足の先が紫色になることがありますか
11. いつも食欲がないですか
12. 吐き気があったっり、吐いたりしますか
13. 胃の具合が悪くて、気になることがありますか
14. 消化が悪くて困りますか
15. いつも胃の具合が悪いですか
16. 食事の後か、空腹時に胃が痛みますか
17. よく下痢をしますか
18. よく便秘をしますか
19. 肩や首筋がこりますか
20. 足がだるいですか
21. 腕がだるいですか
22. 皮膚が非常に敏感で、まけやすいですか
23. 顔がひどく赤くなることがありますか
24. 冬でもひどく汗をかきますか
25. よく皮膚に蕁麻疹が出来ますか
26. よくひどい頭痛がしますか
27. いつも頭が重かったり、痛んだりするために気がふさぎますか
28. 急にが熱くなったり、冷たくなったりしますか
29. たびたび、ひどいめまいがしますか
30. 気が遠くなって、倒れそうな感じになることがありますか
31. 今まで２回以上気を失ったことがありますか
32. 体のどこかにしびれや痛みがありますか
33. 手足がふるえることがありますか
34. 体がカーとなって汗が出ることがありますか
35. 疲れてぐったりすることがありますか
36. 特に夏になると、ひどく体がだるいですか
37. 仕事をすると疲れ切ってしまいますか
38. 朝起きると、いつも疲れ切っていますか
39. ちょっと仕事をしただけで疲れますか
40. ご飯が食べられないほど疲れますか
41. 気候の変化によって体の調子が変わりますか
42. 特異体質と医者に言われたことがありますか
43. 乗り物に酔いますか